清研智谈 | 浅谈多种医保基金监管模式的关联

医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱，医保基金的运行监管，不仅关系广大人民群众的权益保障，同时也关系着众多医疗机构、药品与医药耗材生产经营企业、医药服务机构等机构单位的生存发展。加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担都具有重要意义。

近年来国家医保局坚决贯彻落实党中央国务院决策部署，始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，与此同时优化医保基金监管方式，落实常态化监管，加强信息智能监控和社会监督，进一步织密医保基金监管网。我们经常讲的“监管只是手段，而不是目的”对医保基金也是如此。医保基金监管旨在提高医保基金使用效能，促进医药服务行为规范。

医保基金三种监管模式

在医保基金监管日益完善的道路上，衍生出行政监管、协议监管和信用监管三种监管模式。

医保基金行政监管

医保基金行政监管是医保行政部门为保障医保法律、法规、规章和其他规范文件得到遵守，保障有关行政命令、行政处理决定得以执行，基于其享有的医保行政职权，对公民、法人、其他组织遵守医保法律和履行法定义务的情况进行监督、检查、了解的一种行政事实行为。各级行政和执法部门依靠行政强制手段，实施行政监督检查、查处违规违法行为并依据明确的法律责任进行执法处罚，部分省市在国家局成立前后，出台地方法规对医保基金行政监管提供法律支持。

医保基金协议监管

医保基金协议监管指经办机构实施协议管理，利用经济手段（购买服务和费用支付）、采用协商谈判方式来签署协议，采用相对柔性的如约谈、警告、费用拒付、考核与结算挂钩、中（终）止协议等手段，来约束和引导医疗服务行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。

医保基金信用监管

传统监管手段主要以惩为主，通过惩戒手段约束主体行为，而信用监管的核心是奖惩结合，鼓励行业主体自律管理，营造“守信光荣、失信可耻”的监管氛围。作为一种创新的医保基金监管模式，信用监管相比于传统监管模式显得更加有“温度”。建立以信用为基础的基金监管机制，推行分级分类监管，是国家医保局强化医保治理、提升监管效能、打击欺诈骗保、规范医保行业行为的一项重要抓手，也是国家推进社会信用体系建设的一项重要举措。此外社会信用体系建设的作为多部门联动协同的工作，信用监管也将促进多方联动的社会监管合力进一步增强。

三大监管模式的关联

行政监管是协议监管和信用监管的基础

作为事后监管重要体现，行政监管主要体现在对定点医药机构重大违法违规行为进行处罚，而协议监管体现在违反协议约定内容将受到监管处罚，从监管要求层面，违反行政监管的行为也将违反协议监管要求。从信用监管来看，机构类主体自律管理不足将直接导致其违约违法风险激增，作为一名普通参保人，自然对信用风险较高的机构望而却步。通过信用监管防范潜在风险，也将降低行政监管的频次和力度。因此行政监管是协议监管和信用监管的基础。

协议监管是行政监管的补充与延伸

一是监管环节的补充与延伸。协议监管以签订医保管理服务协议的方式对两定机构服务行为提出规范，既包括行政监管中的处罚，也包括在协议签订前提出的事前准入监管要求。二是监管方式的补充与延伸。行政监管需要遵循严格的法治审核制度，程序周期较长，监管成本较高。协议监管的主要处理方式是违约处理，建立在双方合约基础上，程序相对便捷，监管成本相对较低。因此从监管形式和监管实操上看，协议监管是行政监管的有效补充。

另外，协议监管是在行政监管的基础上进行细化和拓展。例如，在医药服务方面，协议监管还对意外伤害、转诊转院、外配药品、新技术和新设备引入提出额外要求，这是都是对行政监管的延伸。

信用监管是行政监管和协议监管的拓展

从信息的界定范围角度，根据《国家发展改革委、人民银行关于印发〈全国公共信用信息基础目录(2022年版)〉和〈全国失信惩戒措施基础清单(2022年版)〉的通知》，规定将行政管理信息（包括行政许可、行政处罚、行政强制、行政确认、行政征收、行政给付、行政裁决、行政补偿、行政奖励和行政监督检查信息等）及合同履行信息纳入公共信用信息范围。在医疗保障领域，行政监管结果和协议监管结果，属于信用监管信息的纳入范畴。该通知还将行政信息和合同履行信息之外的信息纳入公共信用信息，如信用承诺及其履行情况信息、信用评价结果信息、诚实守信相关荣誉信息等。这些信息并不来源于行政监管和协议监管，是信用监管对行政监管和协议监管内容上的拓展。

从监管方式的角度，行政监管依据有关法律法规对违法行为惩罚以达到其监管目的。协议监管通过协议约定的处理方法对协议签署双方进行约束。两者均以惩罚的手段达到监管的效果。而信用监管是中国特色社会主义经济发展道路的创新衍生品。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中提到要坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》提到要根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。这表明信用监管的处理方式不仅有惩戒，还通过激励手段引导监管对象自我管理，自我约束。这些都是信用监管对行政监管和协议监管处理方式上的拓展。

当前，医保基金监管已经进入了多措并举的新时代，各种监管模式的发展都源于对百姓救命钱的守护和合理使用，其核心目标在于为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。然不同监管手段的利弊也较为明显。我们认为，多重监管模式的有机结合无疑将更好地化解医保基金使用和监管中存在的问题，持续优化营商环境，激发市场活力和社会创造力。同时医保主体作为监管对象也会遇到多部门多轮检查，重复检查等情况，在实际监管过程中也需审慎实施，避免造成监管资源的浪费。

撰稿 | 刘宜凡 清研集团研究员

编辑 | 陈泽玺

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